Por Ashley Fredde
A medida que avanza el periodo de inscripción abierta de Medicare este año, los beneficiarios en Carolina del Norte se enfrentan a un 2026 que estará marcado por el incremento de los costos.
Los afiliados tanto a Medicare Advantage como al Medicare tradicional podrían ver aumentos en primas, deducibles y gastos de bolsillo, según datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).
La inscripción abierta —el periodo en que los beneficiarios pueden revisar y cambiar su cobertura— comenzó el 15 de octubre y terminará el 7 de diciembre. Sin embargo, menos del 30 por ciento de los afiliados a nivel nacional revisa a fondo sus opciones cada año.
Estos incrementos podrían traducirse en cientos o incluso miles de dólares adicionales en gastos anuales de atención médica si los usuarios no examinan cuidadosamente sus planes.
Medicare Parte B
La Parte B de Medicare cubre servicios médicos, pruebas diagnósticas, atención ambulatoria, cuidados preventivos, cierto equipo médico y algunos medicamentos administrados en consultorios médicos. Bajo Medicare tradicional, la Parte B implica costos directos para el afiliado: un deducible anual, un coseguro del 20 por ciento y un pago mensual fijo.
La cuota mensual estándar se proyecta que aumente de 185 dólares en 2025 a 206.50 dólares en 2026, un incremento de casi el 12 por ciento. El deducible anual de la Parte B también se pronostica que suba de 257 a aproximadamente 288 dólares. (Estas cifras provienen de proyecciones del Informe Anual de los Fideicomisarios de Medicare.)
Para la mayoría de los afiliados, la cuota mensual se descuenta automáticamente de sus beneficios del Seguro Social. El ajuste por costo de vida que otorga el Seguro Social añadirá unos 56 dólares mensuales al cheque de jubilación promedio, lo que podría compensar parte del aumento.
Aun así, la prima más alta absorbería casi el 40 por ciento del aumento promedio por costo de vida, dejando a los jubilados con solo alrededor del 60 por ciento del incremento para cubrir otros gastos, desde vivienda hasta alimentos y medicamentos.
Los planes Medicare Advantage también estarán sujetos a múltiples cambios este año.
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Medicare Advantage
La complejidad del Medicare tradicional —con pólizas suplementarias y planes de medicamentos por separado— puede hacer que Medicare Advantage resulte atractivo.
“Es el camino de menor resistencia”, dijo David Lipschutz, codirector de derecho y políticas del Center for Medicare Advocacy, durante un panel. “Suelen ofrecer primas más bajas gracias a los pagos excesivos que reciben del gobierno federal. A menudo incluyen beneficios suplementarios, como plan dental, visión y audición. Pero no están estandarizados.”
Esa falta de estandarización puede resultar confusa y, en la práctica, incluso engañosa. Cambios regulatorios recientes ya no obligan a los aseguradores a notificar a los afiliados sobre beneficios que no están utilizando. Aunque los beneficiarios deben recibir un Aviso Anual de Cambios (ANOC) antes del 30 de septiembre, es fácil pasarlo por alto.
El aviso detalla cambios en la red de proveedores, el formulario de medicamentos, los beneficios suplementarios y los gastos de bolsillo. Muchos de los beneficios adicionales que atraen a los usuarios pueden reducirse o desaparecer en un año dado, por lo que es fundamental revisar el plan antes de renovarlo automáticamente.
Además, algunos beneficios dirigidos a personas con enfermedades crónicas o poblaciones vulnerables ya no estarán disponibles tras la finalización de un programa experimental que pagaba por atención basada en el valor.
Los afiliados también deben considerar cuidadosamente las restricciones de red y las reglas de autorización previa.
“Cada vez más sistemas de salud están abandonando los planes Medicare Advantage por la frustración con tiempos perdidos, denegaciones de servicios por autorizaciones previas y reembolsos más bajos”, dijo Lipschutz. “Que tu proveedor actual esté en la red este año no garantiza que lo esté el próximo.”
Eso ocurre también en Carolina del Norte. Por ejemplo, UNC Health informó recientemente que dejará de estar en la red para los planes Medicare Advantage de WellCare, Health Care Service Corporation (antes Cigna) y Humana, con la excepción de los jubilados del State Health Plan afiliados al plan de Humana.
“Las personas que están en un plan Medicare Advantage deben verificar que sus médicos, proveedores y hospital seguirán en la red el próximo año”, señaló Melissa Munden, subcomisionada del Programa de Información sobre Seguros de Salud para Personas Mayores de Carolina del Norte (SHIIP). “Hay muchos cambios en las negociaciones contractuales. En el área del Triángulo, algunos sistemas hospitalarios no aceptarán ciertos planes Medicare Advantage el año que viene.
“Los beneficiarios deben revisar ahora su cobertura y asegurarse de que sus proveedores estén en la red.”
Más allá de la red, activistas recomiendan pensar en el futuro al considerar un plan Medicare Advantage.
“Parece un costo fijo mensual, pero es fijo mientras uno está sano”, dijo Gina Upchurch, directora ejecutiva de Senior PharmAssist, en Durham. “Deja de ser fijo cuando la salud empieza a deteriorarse.”
Upchurch explicó que pueden surgir costos inesperados si un afiliado necesita una estadía prolongada en un centro de cuidados especializados, como rehabilitación, enfermería especializada o servicios de salud en el hogar.
“Muchos de esos centros no tienen contratos con los planes de Medicare Advantage”, indicó.
Eso puede traducirse en gastos significativos para el afiliado.
Cambios en los formularios y costos de medicamentos
Además de los ajustes en la Parte B, las modificaciones en la cobertura de medicamentos están elevando aún más la carga económica para los afiliados de Medicare tradicional.
En 2026 habrá dos planes menos de medicamentos independientes (Parte D) disponibles en Carolina del Norte, y varios de los otros planes aumentarán sus cuotas mensuales, según Munden.
Además, el tope anual de gastos de medicamentos de la Parte D subirá de 2,000 a 2,100 dólares.
“Puede no parecer mucho, pero doce planes permanecen disponibles y dos de ellos han aumentado sus primas en 50 dólares”, señaló Munden. “Por ejemplo, un plan que el año pasado costaba 28 dólares ahora costará 78. Otro que costaba 40.20 subirá a 90.20 — solo en la prima.”
Parte de las subidas en las primas se explica porque la administración Trump recortó un programa destinado a mantener estables las primas de la Parte D después de la Ley de Reducción de la Inflación de Biden, que había eliminado el “donut hole”, un tramo en el que los pacientes pagaban el costo total de sus medicamentos. Con esa reducción, las aseguradoras pueden nuevamente trasladar el aumento de sus costos de medicamentos a los afiliados a través de primas más altas.
Incluso cambios pequeños en copagos o coberturas pueden sumar cientos de dólares anuales para personas mayores con enfermedades crónicas que toman varios medicamentos.
Por eso Munden insiste en la importancia de revisar los planes.
“No hay nada peor que llegar a la farmacia después del primero de enero y descubrir que un medicamento esencial ya no está cubierto, o que ha subido muchísimo de precio, o que la farmacia con la que tenía una relación de confianza ya no está en la red”, dijo.
Munden contó el caso reciente de una mujer cuya farmacia dejaría de estar en la red si permanecía en su plan actual. Aunque sus medicamentos seguirían cubiertos, la farmacia local le entregaba los medicamentos porque ella no podía desplazarse físicamente. Permanecer en ese plan habría implicado unos 19,000 dólares adicionales para ella.
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Manténgase informado sobre su Medicare
Uno de los mayores desafíos del periodo de inscripción abierta es la gran cantidad de elementos en juego, y este año hay más cambios de lo habitual.
La recientemente aprobada One Big Beautiful Bill Act complicó la elegibilidad para quienes también podían calificar para Medicaid. Un análisis de la Oficina de Presupuesto del Congreso estimó que más de 1.3 millones de personas dejarán de cumplir los requisitos de “doble elegibilidad” entre ahora y 2034.
La OBBBA también elimina la elegibilidad para residentes permanentes legales y asilados que antes sí calificaban. Las personas indocumentadas nunca han sido elegibles para Medicare.
Una de las mejores maneras de entender las opciones disponibles es recurrir al Programa de Información sobre Seguros de Salud para Personas Mayores de Carolina del Norte (SHIIP). Hay voluntarios capacitados en cada condado y consejeros en la línea principal del Departamento de Seguros (1-855-408-1212) que pueden informar debidamente. También se pueden enviar consultas a ncdoi.ncshiip@ncdoi.gov.
Quienes intenten abandonar Medicare Advantage y volver a Medicare tradicional pueden enfrentar dificultades para acceder a un plan Medigap, que cubre gastos no incluidos en Medicare. Si no se contrata un plan Medigap al cumplir 65 años, se aplica una penalización acumulativa por cada año sin esa cobertura. Además, no existe garantía de aceptación fuera del periodo inicial de inscripción.
“Es difícil para muchas personas pensar en el futuro cuando vienen aquí en busca de ayuda”, dijo Upchurch. “Están pensando en lo que necesitan ahora mismo, en cuán saludables están en este momento.”
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