Por Grace Vitaglione|NC Health News
Cumplir 65 años puede ser abrumador de muchas maneras. Para muchos habitantes de Carolina del Norte, las semanas previas a su cumpleaños están acompañadas de una avalancha de anuncios y correos sobre distintos planes de Medicare.
El bombardeo de información nueva y el vocabulario técnico pueden resultar desconcertantes, además de la presión de tener que decidir qué plan elegir.
Más de 2,2 millones de personas en Carolina del Norte están inscritas en este programa federal que cubre a la mayoría de quienes tienen más de 65 años. También está disponible para algunas personas menores de esa edad con discapacidades o determinadas condiciones médicas.
Cada situación es diferente cuando se trata de Medicare, explicó Rhonda Narron, gerente regional del sureste del Programa de Información sobre el Seguro de Salud para Personas Mayores (SHIIP, por sus siglas en inglés).
“No existe una opción única que funcione para todos. Por eso resulta tan confuso para la gente”, dijo Narron.
Cualquier persona puede visitar a un consejero local de SHIIP para recibir información gratuita e imparcial sobre las distintas opciones de Medicare disponibles. Pero, como introducción general, NC Health News recopiló la siguiente información sobre Medicare tomada de varios consejeros de SHIIP y fuentes gubernamentales.
Puede llamar gratuitamente a SHIIP al 1-855-408-1212, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.
O puede visitar el sitio web de SHIIP para encontrar un consejero en su condado.
Los consejeros de SHIIP recomiendan que las personas interesadas revisen su plan de medicamentos recetados cada año durante el período de inscripción abierta, del 15 de octubre al 7 de diciembre.
¿Qué es el Medicare?
El programa de Medicare se compone de varias partes que se identifican con letras.
El Medicare Original incluye las Partes A y B, y además se puede agregar un plan separado de la Parte D para obtener cobertura de medicamentos, así como un plan suplementario Medigap.
Los planes de Medicare Advantage, o planes aprobados por Medicare ofrecidos por compañías privadas, suelen “combinar” las Partes A, B y D, y a menudo incluyen beneficios adicionales como cobertura dental, de visión y audición, que el Medicare original no ofrece.
Lo primero que usted debe saber: Medicare no es gratis, explicó Jeanne Chamberlin, coordinadora de SHIIP del Departamento de Envejecimiento del Condado de Orange.
Aunque la Parte A generalmente no tiene costo mensual para la mayoría de las personas, el costo premium estándar de la Parte B en 2025 es de 185 dólares al mes. Además, muchas personas pagan una suma adicional por su plan de medicamentos recetados o por Parte D.
Durante el período de inscripción abierta (del 15 de octubre al 7 de diciembre), cualquier persona con cobertura de Medicare puede cambiar su plan de la Parte D, así como pasarse a un plan de Medicare Advantage si lo desea. Si alguien ya está inscrito en un plan de Medicare Advantage, puede cambiarlo por otro durante ese mismo período.
Beneficios farmacéuticos
Los planes pueden cambiar cada año la lista de medicamentos que cubren. También pueden modificar los precios y las farmacias incluidas, lo que puede dificultar el acceso de los pacientes a su farmacia preferida.
Por eso es importante leer los detalles de la carta anual de Notificación de Cambios (Change of Notice) que las aseguradoras envían cada año a los beneficiarios y verificar si existe una mejor opción, explicó Narron.
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Tres meses antes de cumplir 65 años…
Las personas pueden inscribirse en Medicare a partir de tres meses antes de cumplir 65 años, durante el mes de su cumpleaños y hasta tres meses después. Si no lo hacen dentro de ese período de siete meses —conocido como período de inscripción inicial— podrían enfrentar penalizaciones de por vida, salvo algunas excepciones.
“El tiempo lo es todo cuando se trata de Medicare”, dijo Narron.
Por eso recomienda prepararse con tiempo, desde los 64 años. Narron recordó el caso de una mujer que la llamó el año pasado para pedirle ayuda con Medicare. La mujer cumplía 65 la semana siguiente, así que Narron tuvo que explicarle todo rápidamente.
“Pasé una hora y media al teléfono con ella, y casi podía ver su cabeza dar vueltas cuando hablábamos”, dijo.
Cuando una persona se inscribe por primera vez en Medicare, lo hace a través del Seguro Social, ya sea en línea, por teléfono o en una cita presencial. Una vez completado el proceso, recibe su tarjeta y número de Medicare.
Hasta ese punto, explicó Narron, solo queda inscrita en las Partes A y B.
Medigap
Una vez que la persona tiene su número de Medicare, puede acudir a un consejero local de SHIIP para recibir ayuda al elegir un plan de la Parte D que se adapte a sus necesidades.
Este también es un buen momento para inscribirse en un plan suplementario que ayude a cubrir los costos médicos, comúnmente conocido como plan Medigap.
¿Por qué inscribirse en un plan Medigap? Si necesita un servicio médico ambulatorio costoso, Medicare solo cubre el 80% del costo después de pagar el deducible. La persona debe pagar el 20% restante. Ahí es donde entran los planes Medigap.
Creado en la década de 1980, el Medigap cubre los costos de bolsillo asociados con Medicare Original, como copagos, deducibles y coseguros. Puede no parecer mucho, pero si una persona, por ejemplo, necesita tratamientos de quimioterapia para el cáncer, la factura puede ascender fácilmente a decenas de miles de dólares o más, dejando una gran carga económica. Un plan típico de Medigap cuesta entre 100 y 300 dólares al mes para la mayoría de las personas y existen distintos tipos identificados con letras.
Aquí está el detalle que los corredores de seguros no suelen mencionar: todos los planes son iguales. Esto se debe a una ley aprobada por el Congreso a principios de la década de 1990. Por lo tanto, se puede buscar el mejor precio con confianza.
Según el sitio web oficial de Medicare, la única diferencia entre las pólizas con la misma letra de plan, vendidas por diferentes compañías, es el monto del costo premium.
BOX: El sitio web federal de Medicare permite buscar pólizas disponibles en su área: haga clic aquí.
Pero hay un límite: existe una ventana de seis meses para inscribirse en un plan suplementario después de que entra en vigor la Parte B. Pasado ese tiempo, puede ser mucho más difícil —y más caro— adquirir un plan Medigap.
Incluso quienes no tienen recetas médicas deben inscribirse en un plan de la Parte D con un costo premium mensual bajo desde el principio, señaló Chamberlin. De esa forma, si más adelante necesitan cobertura para medicamentos, ya la tendrán. Si esperan a inscribirse más tarde, pueden recibir una multa de inscripción tardía que se aplicará por el resto de su vida.
¿Qué pasa si yo o mi cónyuge seguimos trabajando después de los 65?
Muchas personas siguen trabajando después de los 65 años, dijo Narron, y mientras estén cubiertas por un plan de salud grupal del empleador que cumpla ciertos requisitos, pueden retrasar la inscripción en la Parte B sin incurrir en penalización. Lo mismo aplica si tienen un plan de salud grupal para su cónyuge y este trabaja a tiempo completo.
Para quienes trabajan después de los 65, lo mejor es consultar con el departamento de recursos humanos del empleador para confirmar que el plan de salud sea considerado “cobertura acreditable” y que no habrá penalización por retrasar la inscripción en Medicare, indicó Narron.
Chamberlin recomendó inscribirse en la Parte A tan pronto como se cumplan 65 años (siempre que no se cuente con una cuenta de ahorro para la salud, un beneficio que ofrecen muchos empleadores). Esta parte de Medicare no tiene costo premium mensual y puede ayudar a pagar los costos hospitalarios restantes después de que el seguro del empleador cubra su parte.
Una vez que la persona decida dejar de trabajar, puede inscribirse en el resto de las partes de Medicare.
Sin embargo, si el empleador tiene menos de 20 empleados, ese seguro no cuenta: debe inscribirse en Medicare tan pronto como sea elegible, incluso si sigue trabajando.
Chamberlin recordó el caso de un abogado al que asesoró, cuya firma contaba con menos de 20 empleados. A los 70 años, acudió a SHIIP para inscribirse en Medicare. Ella tuvo que informarle que, por no haberse inscrito a los 65 años, recibiría una penalización del 10% por cada año de retraso —en su caso, cinco años.
Con un costo premium mensual de 185 dólares, eso significa un recargo de 92,50 dólares al mes por el resto de su vida, dijo.
“Eso pasó porque nadie se lo explicó y él no lo sabía”, comentó.
COBRA, siglas de la Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus Consolidada, es una ley federal que permite la extensión temporal de la cobertura médica para ciertos trabajadores. Pero las pólizas bajo esta disposición tampoco cuentan como cobertura acreditada para Medicare. Tampoco cuentan los planes de los mercados de seguros estatales ni los planes vendidos a través del Mercado de Seguros Médicos federal.
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Algunos casos especiales
¿Qué pasa si soy jubilado del estado de Carolina del Norte?
Los empleados estatales deben inscribirse en las Partes A y B de Medicare al cumplir 65 años. A partir de ahí, el estado ofrece tres opciones de plan para jubilados: dos son planes de Medicare Advantage y uno es un plan PPO 70/30 (organización de proveedores preferidos). Para más información, puede llamar al Centro de Apoyo de Elegibilidad e Inscripción del Plan de Salud Estatal al 855-859-0966.
¿Qué pasa si califico para Medicaid?
Algunas personas con ingresos bajos que están inscritas en Medicare también califican para Medicaid. Medicare cubre los servicios incluidos, y luego Medicaid cubre gran parte del resto. Existen planes de Medicare Advantage diseñados específicamente para estos beneficiarios “dobles”, explicó Chamberlin. Estos beneficiarios normalmente no pagan copagos por los servicios cubiertos y pueden recibir beneficios adicionales para gastos como alimentos o transporte.
¿Qué pasa si empecé a recibir beneficios del Seguro Social antes de los 65 años?
La mayoría de las personas pueden comenzar a recibir beneficios del Seguro Social a los 62 años. Si ya lo hizo, quedará inscrito automáticamente en Medicare al cumplir 65. Lo mismo ocurre si comenzó a recibir beneficios del Seguro Social antes debido a una discapacidad.
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Elegir entre Medicare Advantage y Medicare Original
Para la mayoría de las personas, Medicare ofrece dos caminos: Medicare Original con un plan suplementario y de medicamentos, o un plan de Medicare Advantage.
Chamberlin explicó que la elección depende de las finanzas del beneficiario y de cómo utilice los servicios de salud. Elegir Medicare Original con un plan suplementario probablemente sea más costoso cada mes, pero usualmente la persona paga menos por los servicios médicos.
Los beneficiarios de Medicare Advantage probablemente pagarán sumas mensuales más bajas, pero asumirán mayores costos de bolsillo al utilizar los servicios de salud.
Algunas personas prefieren saber cuánto gastarán mensualmente y tener la tranquilidad de que no recibirán una gran factura médica si enferman, señaló Chamberlin. Otras prefieren ahorrar ese dinero con la esperanza de mantenerse saludables.
“Se trata de lo que te deja dormir tranquilo por la noche, porque en el fondo se trata de asumir riesgos”, dijo.
Los planes de Medicare Advantage también suelen contar con redes de proveedores más limitadas. Si alguien con un plan HMO (organización para el mantenimiento de la salud) acude a un proveedor fuera de la red, deberá pagar el costo completo. Si alguien con un plan PPO (organización de proveedores preferidos) va a un proveedor fuera de la red, solo tendrá que pagar una tarifa más alta.
La diferencia es que los planes HMO suelen tener primas más bajas que los PPO.
Además, las redes de proveedores pueden cambiar en cualquier momento según los intereses económicos de las aseguradoras. Por ejemplo, los beneficiarios de UnitedHealthcare observaron cómo el año pasado esa compañía y Duke Health se enfrentaron en negociaciones contractuales. Según informó WRAL, llegaron a un acuerdo de último minuto el 1 de noviembre, evitando la pérdida de cobertura para más de 172,000 pacientes de Duke.
Pacientes y médicos también suelen tener que superar más obstáculos para que las aseguradoras que administran los planes Medicare Advantage aprueben ciertos servicios, en un proceso conocido como autorización previa.
En contraste, quienes tienen Medicare Original pueden acudir a cualquier médico u hospital del país que acepte Medicare, lo que ofrece mayor flexibilidad.
¿Dónde puedo encontrar ayuda adicional para cubrir mis gastos médicos?
Existen Programas de Ahorro de Medicare para personas elegibles que ayudan a pagar primas, deducibles, coseguros y copagos. El programa Extra Help también ayuda a los beneficiarios calificados a cubrir los costos de medicamentos con receta médica.
Cualquier persona que califique para Medicaid es automáticamente elegible para Extra Help, dijo Narron. Muchos residentes de Carolina del Norte probablemente califican, pero no lo saben o no saben cómo solicitarlo, agregó, por lo que recomienda que más personas se informen sobre este programa.
Dónde encontrar a su consejero local de SHIIP:
Llame al 1-855-408-1212, escriba a ncdoi.ncshiip@ncdoi.gov o visite el sitio web y seleccione su condado.
También: visite la página de ayuda de Medicare para inscribirse.
Página de inscripción en Medicare del Seguro Social en línea O llame al +1 800-772-1213.
Disponible en la mayoría de las zonas horarias de EE. UU., de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m., en inglés, español y otros idiomas. Indique al representante que desea inscribirse en las Partes A y B de Medicare, o solo en la Parte A.
Llame al +1 800-325-0778 (TTY) si tiene discapacidad auditiva.
Otros recursos:
Página de ayuda sobre Medicare de Senior PharmAssist, con sede en Durham.
PODCAST
Después de la tormenta
Hace un año, el huracán Helene golpeó al oeste de Carolina del Norte. La comunidad latina respondió con algo más fuerte que la tormenta: solidaridad.
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